A.S. 2004/2005

ASSEGNAZIONE DELLA BORSA DI STUDIO PER L'ANNO SCOLASTICO 2004/2005 (LEGGE 10 MARZO 2000, N. 62)
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Al presidente della provincia di .....................................................................
(per gli alunni che frequentano la scuola secondaria superiore, per il tramite della stessa)
ovvero
Al sindaco del comune di ...............................................................................
(per gli alunni che frequentano la scuola primaria e secondaria inferiore, per il tramite della stessa)
Il sottoscritto:
cognome ........................................................................................ nome ............................................................. luogo di nascita ........................................................................................ data di nascita .................................................................... codice fiscale ...................................................................
Residenza anagrafica:
comune ...................................... prov. .............. tel ............................... via/piazza ................................................. n. ...... ............ C.A.P. ..........................., nella qualità di .............................................................. (genitore o avente la rappresentanza legale) dello/a studente/ssa:
cognome ........................................................................................ nome ............................................................. luogo di nascita .................................................................. data di nascita ........................................................................................ codice fiscale .................................................................... (il codice fiscale dello studente è indispensabile)
Residenza anagrafica:
comune ........................................................................................ prov. .............. tel .................................... via/piazza ........................................................................................ n. ............ C.A.P. ..........................., 
chiede
l'erogazione della borsa di studio per l'anno scolastico 2004/2005, ai sensi della legge 10 marzo 2000, n. 62.
Dati relativi all'istituzione scolastica frequentata nell'anno scolastico 2004/2005
Istituzione scolastica ........................................................................................ comune ................................... prov. .............. tel .................................... via/piazza ................................................................................. n. ............ C.A.P. ..........................., classe frequentata .........................
Istituzione scolastica: 	statale [__] 	paritetica [__]
Scuola: 	primaria [__] 	secondaria inferiore [__] 	secondaria superiore [__]
(apporre una "X" accanto alla scuola frequentata)
Dati relativi alle spese sostenute
Il sottoscritto ........................................................................................, nella qualità di richiedente, dichiara:
a)  di avere sostenuto, nel periodo previsto dal bando, una spesa complessiva pari ad E. ........................,................ (in lettere ..................................................................................................................................../................) e che la stessa è ricompresa tra quelle previste dall'art. 4 del bando;
b)  di essere in possesso della documentazione originale relativa alla spesa sostenuta come sopra dichiarata;
c)  che la fotocopia dell'attestazione dell'indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.) è conforme all'originale.
Il richiedente dichiara di essere consapevole che codesta Amministrazione, ai sensi dell'art. 71 e seguenti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ha facoltà di "effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47".
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, il sottoscritto dichiara di essere consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Il richiedente autorizza, altresì, la Regione siciliana e gli enti locali interessati ad utilizzare i dati contenuti nel presente formulario per le finalità previste dalla legge, nonché per elaborazioni statistiche da svolgere in forma anonima e per la pubblicazione degli esiti, il tutto nel rispetto dei limiti posti dalla legge n. 675/96.
Il richiedente dichiara di non avere presentato domanda per l'ottenimento di analogo beneficio in altra Regione.
Lo scrivente allega alla presente:
1)  fotocopia dell'attestazione dell'indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.) relativa ai redditi conseguiti nell'anno 2004;
2)  fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Data ............................................................
..............................................................................
Firma del richiedente